Reiseimpfplan
 

Für eine kompetente und persönliche Reise-Impfberatung stehen wir Ihnen jederzeit in unserer Apotheke zur Verfügung. Sie können aber auch gleich Online Ihre individuelle Reise-Impfberatung bestellen. Denn wir möchten dazu beitragen, dass Ihr Urlaub rundherum eine Erholung für Körper und Seele wird.

Bitte erstellen Sie mir auf Grundlage der folgenden Angaben einen individuellen Impfplan.

Für den Impfplan erheben wir eine Schutzgebühr von 2, 50 Euro
.

Vorname/Name  
Straße  
PLZ/Ort  
Tel. (für Rückfragen)  
E-Mail  
Geburtsdatum  
Gewicht  
Abreisetermin  
Aufenthalt (Tage)  
Reiseziel(e)  
Möchten Sie...  
das wir Medikamente reservieren? Impfplan gegen Rechnung per Post
einen besonders ausführlichen Impfplan? Beipackzettel zur Gelbfieber-Impfung
eine Grenzübertrittsbescheinigung für Ihre  Reiseapotheke?

einen Impfausweis für die vorgeschlagenen Impfungen

Informationen zur Zeitverschiebung?       Kurz     Ausführlich
Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke?
nur kurzer Überblick homöopathische Reise-Apotheke
ausführlich mit Medikamentenvorschlägen Rucksack-Reiseapotheke
wie reagieren auf die häufigsten       Urlaubserkrankungen? ausführlich mit Zusatzinformationen

Art der Reise (Hygienebedingungen)

Geschäftsreisen / reine Städtereisen
Hotelaufenthalt mit hohem Standard
Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingungen
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten. Entwicklungsdienst, medizinischer Dienst u.ä.
Langzeitreisen

Unbedingt im Impfpaß nachsehen/schätzen:

 
Impfung  Datum der letzten Impfung
Kinderlähmung  
Diphtherie  
Cholera (parenteral/oral)  
Hepatitis A (Aktiv)  
Hepatitis B  
Gelbfieber  
Typhus (oral/parenteral)  
Tetanus  

weitere Impfung(en):

 



Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente
Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hinweisen.
Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.

 

Sind Sie/haben Sie
Asthma Augenleiden Venen-krank
geschwaecht Diabetes Allergiker
Schilddrüsen-krank psychisch krank nierenkrank
magenkrank Herz-Kreislauf-krank chronisch krank
schwerkrank leberkrank  
früher bereits einmal an       Hepatitis A erkrankt gewesen Welche anderen Krankheiten (bitte auch Allergien nennen)?
Nehmen Sie ständig Medikamente?
Antikoagulantien Beta-Blocker Calcium-Antagonisten
Digitalis-Präparate Immunsupressiva Desensibilisierung
Welche anderen Medikamente?
Kreuzen Sie bitte außerdem an:
Schwangerschaft: nein ja beabsichtigt  
nehme Säugling mit bin auf Reise im Heil /       Pflegeberuf bin Kontaktlinsenträger
Rötelnimpfung gerade       erhalten lenke im Urlaub ein Fahrzeug gehöre zum Flugpersonal
reise als Jäger / mache       echte Safari werde im Urlaub mit       Flaschen tauchen bin Vielreisender
Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden Themen?
Trinkwasserhygiene Schwimmen und Baden Sporturlaub
Sonnenschutz Taucher - Urlaub Familien mit kleinen Kindern
Insektenschutz Trekkingreisen Seniorenreisen
Klima - Umstellung Bergsteigen Flugtauglichkeit
Schiffsurlaub Schlangen Spinnen + Skorpione
Radler - Urlaub Flöhe, Läuse, Wanzen Diabetiker - Zeitverschiebung
Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden Erkrankungen?
Malaria - Prophylaxe Japan - Encephalitis Dengue - Fieber
AIDS - Versorgung Cholera Tollwut
Hepatitis A Wurmerkrankungen Chagas - Krankheit
Durchfall - Erkrankungen Bilharziose Kala - Azar
Pest Schlafkrankheit Fleckfieber
     

Zurück Top